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瀘州居民醫保怎么報銷及報銷比例是多少

思而思學 2021-01-12 17:30:29

1月9日,記者從瀘州市醫保局獲悉,根據《瀘州市基本醫療保險實施辦法》等相關規定,瀘州市制定了《瀘州市基本醫療保險實施細則》(下稱《實施細則》),從今年1月1日起施行。

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醫保窗口

網絡配圖

記者了解到,新的《實施細則》對職工醫保和居民醫保的參保登記、繳費管理、醫保待遇等方面作出了明確規定。相對瀘州市此前實行的辦法,新的《實施細則》在轉診報銷等方面有所調整,更加方便市民就醫報銷。

如何參保

個體人員可以參加職工醫保

按照《實施細則》規定,用人單位參加職工醫保,應按照國家、省、市有關規定辦理社會保險登記。選擇參加職工醫保的個體人員,憑本人身份證到戶籍所在地社保統征窗口辦理職工醫保參保手續。參保人員與用人單位終止勞動關系的,憑解除或者終止勞動合同的證明到參保地或者戶籍地辦理醫保接續手續。

個體人員可以參加職工醫保(網絡配圖)

網絡配圖

居民以家庭為單位選擇統一的繳費檔次參保,在戶籍所在地(外地戶籍人員在居住地)鄉鎮(街道)、村(社區)勞動保障機構辦理參保手續。新參保需填寫《瀘州市居民基本醫療保險參保繳費登記表》,提供戶口簿、身份證復印件,未辦理戶籍登記的新生嬰兒需提供出生醫學證明,外地戶籍人員還需提供居住證。

高校中的大中專、中小學生、技術學校、職業高中的外地戶籍在校學生,以學校為單位,統一進行參保登記。

如何繳費

個體人員應連續繳費滿12個月

參加居民醫保的人員,以個體身份參加職工醫保,應連續繳費滿12個月(不含折算年限)后,方可按職工醫保規定享受待遇。

連續參加職工醫保的個體人員,每年9月1日至12月31日,須一次性繳納下一年度的醫療保險費。未在規定時間內繳費的視為中斷繳費,中斷后重新繳費的視為新參保人員。

個體人員所繳職工醫療保險費在進入待遇享受期后不予退還。若重新就業,由單位統一繳納醫療保險費的,可退還個人重復繳納部分。

新生兒的父母均參加職工醫保的,需在新生兒出生之日起90日內,為新生兒參保并繳納出生當年居民醫保費,方可自出生之日至當年12月31日按規定享受居民醫保待遇。

如何備案

備案1年以內不得變更備案市州

長期居住在統籌地區外的退休人員、駐外機構或單位長期外派的職工,可選擇居住地市州的定點醫療機構作為日常就醫醫療機構,并向參保地醫保經辦機構申請備案。在備案市州就醫的醫保待遇按統籌地區政策執行,在未備案市州就醫的醫保待遇按統籌地區外政策執行。備案1年以內,不得變更備案市州。單位外派職工確因工作調動等,需要變更備案市州,應提供單位調動文件(加蓋鮮章)。

如何報銷

報銷比例有所提高 轉診可不再需要辦理轉外手續

按照新的《實施細則》,參保人員到統籌地區以外的醫院治療,可以不再需要辦理轉外手續,仍可按一定比例報銷。另外,居民醫保的報銷比例也有所提高。

《實施細則》明確規定,危重、急病的參保人員可到就近的非基本醫療保險定點醫療機構搶救,一旦病情穩定,應轉入定點醫療機構治療。因病情危重急診搶救死亡或急診3天內(含3天)轉住院的醫療費用,可納入住院醫療費用報銷。在住院期間,因病情需要,在院外檢查發生的費用,由醫療機構醫保辦核準,可納入住院醫療費用報銷。

醫保項目方面,單項檢查費(檢驗費)200元及以上,治療費500元及以上、手術費1000元及以上的項目、《診療項目目錄》和《醫療服務設施項目范圍》中支付部分費用的診療項目屬于乙類項目;藥品依據《基本醫療保險藥品目錄》規定執行。

乙類項目納入政策范圍內費用的比例為:職工醫保乙類項目的90%納入醫保合規費用。居民醫保按第一檔標準繳費的居民,乙類項目的70%納入醫保合規費用;按第二檔標準繳費的居民,乙類項目的80%納入醫保合規費用。

對參保人員而言,盡管可以不需要辦理轉外手續,但需要個人支付的費用則相應高些。除門檻費外,報銷比例也比辦理了轉外手續的略低。

按照規定,參保人員在統籌地區內因病情需要,經就醫醫療機構同意,辦理轉診轉院手續后,3天內到轉院醫療機構繼續住院治療,按高級別醫療機構住院起付線標準支付一次起付線。

參保職工因病情需要從統籌地區內轉往統籌地區外就醫,經二級甲等及以上公立醫療機構同意,辦理轉診轉院手續,由參保地醫保經辦機構審核備案后,7天內到轉院醫療機構繼續住院治療,按辦理了轉外手續的就醫政策予以報銷。

實行分級診療 特殊情況不受轉診轉院規定限制

參加居民醫保的人員按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫原則,看病時就近選擇居住地或發病所在地縣級及以下醫療機構就醫。

因病情需要轉診轉院治療的,由定點醫療機構按“雙向轉診”的規定辦理轉診轉院,其住院醫療費用按規定報銷(急診、0-6歲兒童、65歲以上的老年人、重度殘疾人、孕產婦等特殊情況,可自行選擇就近醫療機構就診,不受轉診轉院規定限制,就醫費用按照相應等級醫療機構報銷標準報銷,其中重度殘疾人、同類疾病需再次入院治療、孕產婦、?萍膊〉惹樾蔚,應在住院后及時向參保地醫保經辦機構備案。)

繳費年限

職工醫保參保人員退休時繳費年限應達到男滿30年女滿25年

●參加職工醫保的人員達到法定退休年齡時累計職工醫保繳費年限應達到男滿30年,女滿25年。

●1996年12月31日以前符合國家計算工齡規定的工作年限視同繳費年限。

●自1997年1月1日起,職工醫保實際繳費年限從參保繳費之月起開始計算,實際繳費年限不少于10年。

●辦理了職工醫保繳費清算手續的,享受醫保退休人員待遇。

如參加職工醫保的人員達到法定退休年齡時,繳費年限未達到規定的,可按退休審批的參保狀態一次性清算醫保繳費年限;也可選擇繼續繳費至達到規定的繳費年限,繼續繳費滿5年后仍不足繳費年限的,可按上年市平均工資為基數一次性補繳不足年限的職工醫保費。

職工醫保參保人員退休或辦理按月領取職工基本養老金手續時,在90天內辦理繳費年限清算手續的,從辦理退休或按月領取職工基本養老金手續的次月享受退休人員醫保待遇;超過90日辦理的,從清繳次月起享受退休人員醫保待遇。

居民醫保家庭門診賬戶 家庭成員可共享

根據規定,居民醫保家庭門診賬戶實行總額控制,家庭成員之間可共享,當年未使用的家庭門診賬戶可跨年度結轉使用。家庭成員在本地參加居民醫保時,因戶籍變化等原因需調整家庭門診賬戶余額的,按家庭成員平均金額調整。家庭門診賬戶主要用于支付符合基本醫療保險政策的普通門診醫療費用和住院個人承擔的費用。

但參保人員要注意,參保家庭未連續參保繳費的,從未連續繳費的當年起,將家庭門診賬戶歷年累計余額調整為統籌基金,不再結轉使用。

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